要約筆記者派遣依頼フォーム

要約筆記者を必要とする場合、派遣申込み用紙以外に、この依頼フォームからも申込みができます。
個人の申込みの場合は、原則1週間前まで、企業・学校関係・団体等の申込みの場合は、原則3週間前までに申し込んでください。
夜間・休館日である木曜日の場合は、返事が遅れる場合があります。なお、年末年始(12/29~1/3)の期間に申し込みがあった場合は、年明けの対応となります。ご了承ください。
入力された個人情報(氏名、住所、メールアドレスなどにより特定の個人を識別できる情報)の管理について、個人情報の保護に関する法令を遵守するとともに個人情報の漏えい等がないよう適切に取り扱います。なお、知り得た個人情報は、要約筆記者派遣の目的以外には使用いたしません。また、第三者に対して個人情報を提供いたしません。
下記の項目は必ず入力してください。(の項目の入力がなければ送信できません。)

性別

連絡先

例)○○市○○町▽▽15-5

例)2015年5月1日(月)

例)14:00~15:30

要約筆記をする場所

例)○○市○○町▽▽150-1

例)○▽□病院

例)○▽□病院 受付前

例)定期検診のため