（様式－１）
令和２年度　徳島県クラブマネジャー養成講習会受講申込書

ふ　り　が　な
氏　　　名

	性　別
	男・女
	生年月日	昭･平
年　　月　　日

	年　齢
	歳

	
住　　　所

	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

携帯　　　　 （　　　）　　　　　　　TEL　　　　　(　　　)
FAX　　　　　(　　　)

E-mail	

※電話、メールアドレスなどの連絡先は必ず記入ください。
コロナ禍の影響により、直前で本講習会が中止となる場合もあります。	
勤務先又は学校名
	
TEL　　　　　(　　　)	
所属団体について

該当項目に○印を
記入してください。
※複数選択可

	所属団体名
	
	①	総合型地域スポーツクラブ　　　②スポーツ推進委員　　　
③市町村体育協会や競技団体　④レクリエーション協会所属団体　　　
⑤地域のスポーツチーム　⑥スポーツ少年団　　　⑦多世代型クラブ　
⑧教職員　　　⑨スポーツ指導員　　　⑩スポーツ行政担当者 　　　  
⑪その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　	
総合型地域ｽﾎﾟｰﾂ
ｸﾗﾌﾞとの
関わりについて

該当項目に○印を
記入してください。
	①現在、総合型地域スポーツクラブのスタッフとして関わっている。
②いま、立ち上げているところである。
③これから、立ち上げようと考えている。
④総合型地域スポーツクラブに関わっていないが興味がある。
⑤これからの職業として考えている。
⑥地元地域でなくとも、立ち上げを手助けしたい。
⑦その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
スポーツ活動歴

	期　間	活動名	
	例：Ｈ１９～現在
	例：○○サッカースポーツ少年団　指導者
	
現在所有している
スポーツ関係資格
	資格名	発行機関名	
	例：公認スポーツプログラマー
	例：日本スポーツ協会

公認アシスタントマネジャー資格取得について（希望者対象）
（どちらかに○印をご記入ください）	
資格を取得します
※（様式－２）も提出してください	
	資格を取得しません

  別紙２「講座案内」から、参加を希望する講座を選択して下記に記入ください。	
月日	講座内容	参加	月日	講座内容	参加